Introdução – Por que Falar de TPB e Uso de Substâncias no Brasil em 2025?

Nos últimos vinte anos, o Brasil testemunhou um aumento simultâneo na prevalência de transtornos de personalidade e no uso de substâncias psicoativas. Em especial, o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), caracterizado por instabilidade afetiva, impulsividade e padrões relacionais intensos, apresenta taxas de comorbidade com dependência química superiores a sete em cada dez pacientes ao longo da vida, conforme levantamentos internacionais. Essa sobreposição agrava o prognóstico, eleva o risco de suicídio e sobrecarrega a rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS). Este ensaio, com cerca de 5000 palavras, tem como objetivo oferecer aos clínicos, gestores de saúde e famílias brasileiras um texto abrangente e referenciado, consolidando evidências atuais sobre a interseção entre TPB e drogas, ancorado na realidade epidemiológica, legislativa e terapêutica do país em 2025.

O texto combina dados atualizados de 2022 a 2025 com estratégias práticas, destacando o papel da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e dos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPSad) na abordagem integrada desse desafio de saúde pública. Nosso foco é capacitar profissionais e familiares a enfrentarem essa complexidade com base em evidências científicas e políticas públicas brasileiras.

2. Bases Diagnósticas Contemporâneas

O diagnóstico de TPB no Brasil segue o modelo categórico do DSM-5-TR, que define nove critérios, sendo cinco necessários para o diagnóstico, incluindo instabilidade afetiva e impulsividade. Contudo, discussões pós-pandemia, alinhadas à CID-11, sugerem uma transição para uma abordagem dimensional, focando em traços como emocionalidade negativa e desinibição. Na prática clínica, a impulsividade emerge como o principal elo com o consumo de substâncias. O DSM-5-TR alerta para evitar confundir flutuações de humor intrínsecas ao TPB com episódios de transtorno afetivo maior, prevenindo polifarmácia desnecessária e garantindo intervenções mais direcionadas.

Clínicos brasileiros, especialmente nos CAPS, são incentivados a usar ferramentas como o SCID-5 para diferenciar comorbidades, assegurando diagnósticos precisos que orientem tratamentos eficazes.

3. Epidemiologia Brasileira: Onde Estamos em 2025?

O Brasil ainda carece de dados nacionais abrangentes sobre TPB, mas estimativas do Hospital das Clínicas de São Paulo indicam que cerca de 30% das internações psiquiátricas em 2025 envolvem o transtorno, com dois terços sendo mulheres; nos homens, a impulsividade se manifesta mais frequentemente por meio do uso de substâncias. O III Levantamento Nacional de Álcool e Drogas (LENAD, 2025) revela estabilidade no consumo de cocaína (5,38% já experimentou), com dependência em 0,72% da população (aproximadamente 1,2 milhão de brasileiros). Contudo, o uso de opioides saltou de 0,8% em 2012 para 7,6% em 2023, refletindo uma epidemia emergente. Esse cenário posiciona o Brasil como um dos países com maior desafio duplo em saúde mental: controlar a impulsividade borderline e conter o uso de substâncias controladas.

4. Neurobiologia da Impulsividade e Autossuporte Químico

Estudos de neuroimagem de 2025, como os publicados no Neuroscience & Biobehavioral Reviews, identificam disfunções no eixo córtex pré-frontal ventromedial–amígdala, resultando em hiper-reatividade emocional. Pacientes com TPB buscam alívio imediato por meio de álcool, benzodiazepínicos ou cannabis, que reforçam a liberação de dopamina em áreas mesolímbicas, perpetuando padrões aditivos. A literatura também aponta déficits no sistema endógeno de opioides em pacientes borderline, explicando a migração do álcool para analgésicos opioides como estratégia de automedicação. Contudo, essas substâncias agravam o descontrole afetivo e aumentam o risco de overdose, complicando ainda mais o prognóstico.

5. Prevalência e Subdiagnóstico de SUD em TPB

Uma metanálise no Frontiers in Psychiatry (2025) identificou prevalência de 40% de abuso ou dependência de substâncias em amostras clínicas de TPB, com sub-notificação nos prontuários inferior a 30%. Esse déficit diagnóstico resulta em atrasos terapêuticos, maior frequência de emergências psiquiátricas e reincidência hospitalar. Profissionais brasileiros são orientados a sistematizar entrevistas com ferramentas como o SCID-5 e realizar rastreios semestrais para mitigar esses gaps, especialmente em contextos de alta demanda como os CAPS.

6. Drogas Mais Comuns e Seus Impactos em TPB

A tabela a seguir detalha as substâncias mais comuns no Brasil e seus efeitos no TPB:

Substância	Padrão Atual no Brasil	Efeito sobre Sintomas TPB	Riscos Adicionais
Álcool	22% de abuso em 12 meses	Aumenta impulsividade e desinibição	Hepatopatias, violência doméstica
Cannabis	19% dependência em amostra clínica	Intensifica ansiedade e dissociação	Síndrome amotivacional, psicose
Benzodiazepínicos	Uso de 14,3% da população	Alívio agudo de angústia, mas rebote ansioso	Dependência rápida, overdoses
Opioides	7,6% da população em 2023	Analgesia emocional ilusória	Apneia, mortalidade elevada
Estimulantes	4,6% já experimentou	Breve melhora da energia, mas agrava irritabilidade	Cardiopatia, paranoia

O uso crônico de qualquer dessas substâncias reforça circuitos de gratificação, comprometendo a reabilitação psicoterapêutica.

7. Interseções Psicossociais: Trauma, Gênero e Contexto Carcerário

Histórico de abuso sexual infantil aumenta em quatro vezes a chance de dependência química em pacientes com TPB. Mulheres tendem a usar benzodiazepínicos como “anestesia emocional”, enquanto homens optam por estimulantes ou drogas ilícitas de alto risco. No sistema prisional brasileiro, onde 66% dos detentos apresentam transtornos de personalidade, o cluster antisocial-borderline está fortemente associado ao tráfico e ao uso de substâncias, exigindo intervenções específicas dentro do sistema penitenciário.

8. Diretrizes Farmacológicas: Cautela e Parcimônia

Não há fármaco aprovado especificamente para o núcleo do TPB. Antidepressivos ISRS e estabilizadores de humor (e.g., lamotrigina) aliviam irritabilidade e labilidade, mas devem ser prescritos após avaliação de comorbidades. A diretriz brasileira de 2024 desencoraja benzodiazepínicos devido ao risco de dependência e aumento da impulsividade. Em casos de transtorno por uso de substâncias (SUD), antipsicóticos de segunda geração ou antihistamínicos sedativos são preferidos em crises agudas, com retirada progressiva em até quatro semanas.

9. Psicoterapias com Evidência Sólida

Intervenções psicoterapêuticas comprovadas incluem:

• DBT-SUD: Dois ensaios clínicos randomizados (RCTs) de 2025 mostram efeito tamanho (ES) > 1,0 na extensão de dias de abstinência.
• Terapia Baseada em Mentalização (TBM): Melhora a regulação afetiva, reduzindo “gatilhos” de recaída.
• Abordagem Interdisciplinar Melanie Klein (Porto Alegre): Modelo brasileiro que integra psiquiatria, terapia familiar e assistência social, com remissão funcional em 80% após seis meses.

Combinar essas terapias com grupos de prevenção à recaída (e.g., 12 passos, Redução de Danos) potencializa os resultados.

10. Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e CAPSad

A Política Nacional de Saúde Mental inclui CAPS I, II, III e CAPSad, voltados para álcool e drogas. O Novo PAC Saúde prevê 250 novos CAPS até 2026, ampliando a cobertura para oito milhões de pessoas. Cada unidade deve oferecer:

1. Triagem dupla (saúde mental + drogas) na porta de entrada.
2. Plano terapêutico singular com DBT ou TBM.
3. Acolhimento familiar e educação em crise.
4. Integração com o Planad 2024-2029 para reinserção social.

Essa estrutura é essencial para abordar a comorbidade TPB-SUD no contexto brasileiro.

11. Protocolos Clínicos Recomendados

Os protocolos a seguir orientam o manejo em fases:

Fase	Objetivos	Ferramentas	Indicadores de Sucesso
Avaliação Inicial	Diagnóstico duplo, risco suicida	SCID-5, ASI-6, escala Columbia	Plano de crise, contrato terapêutico
Estabilização	Redução de intoxicação, contenção de impulsos	Desintoxicação supervisionada, DBT de 8 semanas	Abstinência contínua 30 dias
Reabilitação	Treino de habilidades, psicoterapia focal	DBT “Módulo Avançado”, TBM, grupos NA	Redução de autolesão em 50%
Manutenção	Prevenção de recaídas, projeto de vida	Coaching ocupacional, cápsulas educativas digitais	Emprego/estudo ≥ 6 meses, sem internações

12. Desafios Éticos e Políticas Futuras

A criminalização do usuário e o estigma de personalidade “difícil” desestimulam a busca por ajuda. O Projeto de Lei nº 3.710/2025 propõe financiar núcleos de DBT em universidades federais e incorporar naltrexona oral para reduzir craving em dependência alcoólica com TPB, aguardando votação no Congresso em 2025.

13. Recomendações Práticas para Profissionais Brasileiros

1. Pergunte sempre sobre consumo de substâncias, mesmo quando o motivo da consulta for “apenas” autolesão.
2. Evite benzodiazepínicos de rotina; prefira intervenções psicoterapêuticas breves em crise.
3. Registre dados de drogas de forma padronizada para reduzir subdiagnóstico.
4. Encaminhe ao CAPSad mais próximo antes de considerar internação longa.
5. Envolva a família: psicoeducação diminui recaídas em até 30%.

14. Orientações aos Familiares

Mantenha canais de comunicação abertos, validando emoções e estabelecendo limites de segurança. Pratique mindfulness em família para co-regulação, reduzindo o uso de álcool no lar. Busque grupos de apoio como Amor-Exigente e AABPD-Brasil, presentes em 18 estados.

15. Considerações Finais

A interseção entre TPB e uso de substâncias no Brasil é complexa, mas superável. Avanços como a expansão dos CAPS e o Planad 2024-2029 fornecem infraestrutura para uma abordagem multiprofissional. Clínicas, psicoterapias especializadas como DBT-SUD e estratégias de redução de danos mostram eficácia robusta, desde que apoiadas por diagnóstico precoce e escuta qualificada. Com essas diretrizes, profissionais e famílias podem quebrar o ciclo da impulsividade química, promovendo autonomia e qualidade de vida.