Características compatíveis tanto com o transtorno de personalidade borderline quanto com o transtorno de personalidade antissocial, mas que, ao mesmo tempo, não se consolidam em um diagnóstico.

Introdução

A clínica contemporânea em saúde mental apresenta desafios significativos quando se trata de pacientes que não se enquadram rigidamente em categorias diagnósticas previamente estabelecidas. Entre esses casos, destacam-se indivíduos que manifestam simultaneamente evidências psicóticas claras, associadas a um padrão persistente de compulsão à manipulação e ao controle interpessoal, além de exibirem emoções intensamente desorganizadas e instáveis. Esses pacientes, frequentemente, apresentam características compatíveis tanto com o transtorno de personalidade borderline quanto com o transtorno de personalidade antissocial, mas que, ao mesmo tempo, não se consolidam em um diagnóstico definido segundo os manuais classificatórios atuais, como o DSM-5-TR ou a CID-11.

A complexidade desses quadros demanda não apenas conhecimento técnico aprofundado, mas também sensibilidade clínica para lidar com a fluidez sintomática que se expressa em diferentes momentos e contextos. A ausência de um diagnóstico fechado, embora constitua um obstáculo para o estabelecimento de protocolos terapêuticos padronizados, também revela a limitação das classificações categóricas tradicionais. Muitos pacientes atravessam fronteiras diagnósticas, tornando-se representativos de uma clínica que desafia os limites do conhecimento científico e das ferramentas de avaliação disponíveis.

No contexto clínico, é recorrente observar que tais indivíduos não apenas sofrem internamente, mas produzem efeitos intensos nos vínculos interpessoais, nas relações terapêuticas e nos ambientes institucionais. A compulsão à manipulação e ao controle, que pode se manifestar em microcomportamentos sutis ou em estratégias explícitas, frequentemente é interpretada de forma equivocada pelos profissionais, sendo confundida com hostilidade deliberada ou má-fé. No entanto, trata-se, em grande medida, de uma tentativa disfuncional de regular a angústia e a insegurança internas.

Este texto tem como objetivo descrever, analisar e problematizar a apresentação clínica de pacientes que se situam na intersecção entre psicose, borderline e traços antissociais. Serão explorados conceitos teóricos, características observáveis em atendimentos, descrições narrativas de casos fictícios ilustrativos, bem como as dificuldades diagnósticas e terapêuticas. Busca-se oferecer uma compreensão ampliada, que não reduza esses pacientes a rótulos estigmatizantes, mas que evidencie a complexidade de sua experiência subjetiva e a necessidade de abordagens clínicas integradas.

Além disso, pretende-se discutir os impactos éticos e sociais do manejo desses casos, visto que o comportamento manipulativo e a instabilidade afetiva não afetam apenas o sujeito, mas também colocam desafios para equipes multidisciplinares, familiares e instituições de cuidado. Nesse sentido, compreender tais pacientes exige uma leitura para além da psicopatologia clássica, reconhecendo tanto a dimensão fenomenológica do sofrimento quanto os aspectos relacionais e intersubjetivos que emergem no processo terapêutico.

Fundamentação Teórica

1. A psicose e seus contornos clínicos

A psicose, em termos gerais, refere-se a um estado em que há uma perda parcial ou total do contato com a realidade consensual, manifestando-se em sintomas como delírios, alucinações, desorganização do pensamento e alterações profundas na percepção de si e do mundo. Embora o conceito seja amplamente debatido na literatura, há consenso de que se trata de uma condição em que a estrutura da experiência subjetiva sofre rupturas significativas.

No caso dos pacientes aqui discutidos, observa-se a presença de evidências psicóticas claras, que podem surgir em momentos de estresse elevado ou como manifestações crônicas de base. Essas experiências frequentemente se mesclam a uma instabilidade emocional intensa, tornando difícil a delimitação entre fenômenos psicóticos e estados dissociativos típicos do transtorno de personalidade borderline. Alguns autores sugerem que a linha divisória entre dissociação e psicose é, em si mesma, tênue, e que, em muitos casos, os pacientes vivenciam ambos os fenômenos de maneira entrelaçada.

A relevância clínica dessa observação reside no fato de que a presença de psicose altera significativamente o manejo terapêutico, exigindo intervenções farmacológicas e psiquiátricas que não seriam prioritárias em quadros puramente de personalidade. Ainda assim, mesmo diante da necessidade de medicação, muitos pacientes resistem a aderir ao tratamento, o que reforça o padrão de manipulação e controle sobre o próprio processo terapêutico.

2. O transtorno de personalidade borderline

O transtorno de personalidade borderline é caracterizado por um padrão persistente de instabilidade emocional, medo de abandono, relações interpessoais intensas e caóticas, impulsividade e sentimentos crônicos de vazio. Entre seus critérios diagnósticos, destacam-se comportamentos autodestrutivos, tentativas de suicídio ou automutilação, além de episódios de desregulação afetiva que podem culminar em explosões de raiva.

No contexto deste estudo, é importante ressaltar que muitos pacientes com fortes características borderline também apresentam elementos psicóticos transitórios, como ideias paranoides ou episódios de dissociação severa. A literatura já reconhece essa sobreposição, sendo um dos fatores que contribuem para a dificuldade diagnóstica. O que diferencia esses pacientes de quadros psicóticos clássicos é a intermitência dos sintomas e sua correlação com situações de estresse interpessoal.

Além disso, a compulsão à manipulação, frequentemente observada, pode ser compreendida como uma estratégia disfuncional de lidar com o medo avassalador de abandono. Ao tentar controlar o outro — seja o terapeuta, familiares ou colegas de trabalho —, o paciente busca, ainda que de maneira distorcida, garantir sua sobrevivência psíquica diante da ameaça percebida de perda ou rejeição.

3. O transtorno de personalidade antissocial

O transtorno de personalidade antissocial é definido por um padrão persistente de desrespeito e violação das normas sociais, falta de empatia, impulsividade e tendência à manipulação instrumental. Diferentemente do borderline, em que a manipulação se relaciona a necessidades emocionais, no antissocial ela tende a ser mais fria, utilitária e direcionada a benefícios pessoais objetivos.

Nos pacientes analisados, é frequente encontrar características de ambos os transtornos coexistindo, o que gera perplexidade diagnóstica. Em algumas situações, a mesma conduta pode ser interpretada sob diferentes prismas: um comportamento manipulativo pode, ao mesmo tempo, ter uma função defensiva de regulação emocional (mais próxima do borderline) e uma função exploratória e calculada (mais próxima do antissocial). Essa ambiguidade torna a leitura clínica particularmente desafiadora.

4. Sobreposição e ausência de diagnóstico definido

Os sistemas classificatórios, ao adotarem categorias relativamente rígidas, deixam em aberto a possibilidade de casos híbridos, que não se enquadram perfeitamente em um diagnóstico único. Esses casos, muitas vezes, são rotulados como “transtorno de personalidade não especificado” ou recebem múltiplos diagnósticos, o que reflete mais uma limitação do sistema do que uma compreensão verdadeira da experiência do paciente.

O que se observa é que, para além das etiquetas, há uma configuração subjetiva singular, marcada por sofrimento intenso e padrões relacionais destrutivos. O profissional, diante disso, precisa adotar uma postura clínica que vá além do manual, articulando diferentes referenciais teóricos e adaptando intervenções caso a caso.

A ausência de diagnóstico definido não implica ausência de sofrimento ou de risco — pelo contrário, muitas vezes esses pacientes representam os quadros mais graves em termos de risco suicida, violência interpessoal e desorganização social. O manejo clínico exige, portanto, flexibilidade, supervisão contínua e estratégias interdisciplinares.

Descrição Clínica

A compreensão dos pacientes que apresentam simultaneamente traços psicóticos, borderline e antissociais, sem um diagnóstico definido, exige um olhar que una observação fenomenológica minuciosa e análise dinâmica da personalidade. A descrição clínica, neste contexto, não deve restringir-se a uma listagem de sintomas, mas deve buscar evidenciar como esses fenômenos se articulam na vida psíquica e relacional dos indivíduos.

Em consultórios, hospitais psiquiátricos ou instituições de acolhimento, esses pacientes tendem a mobilizar intensamente a equipe, gerando sentimentos ambivalentes de compaixão, frustração, irritação e até desamparo nos profissionais. Tal reação emocional não é acidental, mas parte do impacto clínico que esses sujeitos exercem sobre o ambiente.

A seguir, descrevem-se os principais eixos clínicos que compõem esse perfil:

1. Compulsão à manipulação e ao controle

No campo interpessoal imediato: testa limites do terapeuta, questiona horários, valores de consulta, regras de internação, cria narrativas contraditórias.
No ambiente institucional: pode criar divisões entre profissionais (splitting).
Na vida familiar: explora fragilidades emocionais, desperta culpa, medo ou raiva.

O aspecto compulsivo desse comportamento revela que não se trata apenas de uma escolha racional. Muitos pacientes descrevem sentir uma necessidade interna irresistível de testar, controlar ou manipular, como se apenas assim pudessem garantir sua sobrevivência emocional.

2. Emoções desorganizadas e instabilidade afetiva

Oscilação rápida entre euforia e desesperança.
Idealização extrema seguida de desvalorização agressiva.
Explosões de raiva diante de pequenas frustrações.

Esse padrão torna o convívio e a aliança terapêutica extremamente desafiadores. A intensidade emocional é vivida de forma avassaladora, frequentemente acompanhada de sintomas físicos, como taquicardia e tremores.

3. Evidências psicóticas

Delírios transitórios: ideias persecutórias ou de manipulação.
Alucinações breves: vozes críticas ou presenças hostis.
Pensamento desorganizado: associações incoerentes.
Despersonalização e desrealização: sensação de não ser real ou mundo alterado.

4. Traços antissociais

Impulsividade agressiva.
Desrespeito às regras.
Exploração instrumental.
Ausência de culpa consistente.

5. Impactos no ambiente terapêutico e institucional

Baixa adesão ao tratamento.
Conflitos interpessoais entre profissionais.
Risco elevado de suicídio, automutilação ou violência.

6. Diagnóstico diferencial e dilemas clínicos

Quadros híbridos desafiam diagnósticos tradicionais e exigem abordagens dimensionais. Diagnósticos múltiplos podem ser úteis, mas não substituem compreensão clínica aprofundada.

Estudos de Caso / Perfis Clínicos

O estudo de casos fictícios ilustra a complexidade de pacientes com sintomas psicóticos, compulsão à manipulação, instabilidade emocional e traços antissociais.

Caso 1 – Mariana, 28 anos

Encaminhada após tentativa de suicídio. Cresceu em ambiente familiar violento. Apresenta manipulação compulsiva, episódios psicóticos transitórios, desorganização emocional e traços antissociais. Impacto clínico intenso na equipe terapêutica.

Caso 2 – Carlos, 41 anos

Ex-agente de segurança, histórico de agressão física e prisões curtas. Apresenta evidências psicóticas, manipulação, traços antissociais e desorganização emocional. Risco elevado para terceiros.

Caso 3 – Júlia, 35 anos

Artista plástica, relacionamentos caóticos, múltiplos diagnósticos anteriores. Apresenta instabilidade afetiva extrema, episódios psicóticos/dissociativos, manipulação relacional e traços antissociais intermitentes. Impacto emocional significativo na equipe.

Caso 4 – Renato, 23 anos

Estudante universitário, tentativa de automutilação grave. Apresenta evidências psicóticas, controle interpessoal, desorganização emocional e traços antissociais emergentes. Dificuldade em criar plano terapêutico estável devido à ausência de diagnóstico definido.

Orientações finais aos familiares

Reconhecimento do risco: agressão verbal ou física não deve ser normalizada.
Estabelecimento de limites claros: regras mínimas de convivência e consequências consistentes.
Busca de ajuda profissional imediata: avaliação psiquiátrica e apoio psicológico.
Preservação da integridade do cuidador: nunca se colocar em risco.
Rede de apoio e corresponsabilidade: distribuir responsabilidades e acionar grupos de apoio.
Enfrentamento do estigma: pedir auxílio não é fracasso, é responsabilidade.

Guia Prático para Situações de Agressão no Âmbito Doméstico

Reconhecendo a situação: observe sinais de escalada de tensão.
Mantendo a segurança: priorize sua integridade, evite confrontos diretos, acione ajuda.
Estabelecendo limites claros: regras mínimas de convivência, consequências firmes.
Buscando ajuda profissional: CAPS, pronto-atendimento, clínica particular, polícia/SAMU em caso de risco.
Cuidando do cuidador: reconhecer limites emocionais, buscar apoio psicológico e social.
Lidando com o estigma: não sentir vergonha de pedir apoio, falar abertamente com profissionais.
Passos imediatos em caso de agressão física: afastar-se, acionar polícia/SAMU, atendimento médico, informar profissionais do paciente.

Empatia e proteção devem caminhar juntas. A família não deve carregar sozinha o peso do tratamento e da contenção de agressividade. Rede de saúde, lei e serviços sociais existem para proteger e apoiar.

Importância de Buscar a Defensoria Pública em Situações de Perigo Eminente

Em contextos de risco elevado, como nos casos de agressão física ou verbal por parte de pacientes com desorganização emocional, compulsão à manipulação e traços psicóticos ou antissociais, torna-se essencial que familiares e cuidadores conheçam e acionem mecanismos legais de proteção. A Defensoria Pública representa uma instituição crucial nesse cenário, oferecendo assistência jurídica gratuita a pessoas que não dispõem de recursos financeiros para contratar advogados particulares, garantindo, assim, acesso à justiça e à proteção de direitos fundamentais.

Buscar a Defensoria Pública em situações de perigo iminente tem múltiplos efeitos positivos. Em primeiro lugar, permite a obtenção de medidas protetivas urgentes, como ordens de afastamento, restrições de contato ou notificações formais ao agressor. Tais medidas não apenas salvaguardam a integridade física e emocional do familiar ou cuidador, mas também estabelecem limites legais claros, fortalecendo a sensação de segurança no ambiente doméstico e evitando escaladas de violência.

Além disso, o contato com a Defensoria Pública proporciona orientação jurídica precisa sobre os procedimentos legais cabíveis, prazos e direitos da vítima, diminuindo a sensação de vulnerabilidade e desamparo. A instituição também atua como elo entre a vítima e outros serviços públicos, incluindo órgãos de segurança, saúde mental e assistência social, criando uma rede integrada de proteção.

É importante destacar que acionar a Defensoria não deve ser visto como medida extrema ou como denúncia punitiva contra o paciente, mas como ação preventiva e estratégica, necessária para garantir a proteção imediata e assegurar condições mínimas de convivência segura. Em muitos casos, a intervenção legal possibilita que o paciente também seja encaminhado a serviços especializados de saúde mental, promovendo cuidado clínico adequado e reduzindo riscos futuros.

O acesso à Defensoria Pública fortalece a responsabilidade coletiva e institucional. Ele demonstra que a proteção da vida e da integridade física é um direito de todos e que medidas legais podem coexistir com estratégias terapêuticas, criando um equilíbrio entre cuidado clínico e segurança pessoal. Em situações de perigo eminente, a ação rápida e fundamentada em amparo legal constitui um passo decisivo para a preservação da integridade de familiares e cuidadores, garantindo que a proteção não dependa apenas de esforços individuais.

Evidências neurobiológicas em quadros híbridos de personalidade e psicose

Estudos neurocientíficos contemporâneos indicam que pacientes que apresentam simultaneamente traços psicóticos, borderline e antissociais compartilham alterações funcionais e estruturais em circuitos cerebrais específicos, especialmente aqueles relacionados à regulação emocional, tomada de decisão e empatia. Pesquisas com neuroimagem funcional demonstram disfunções no eixo córtex pré-frontal–amígdala, resultando em prejuízo na modulação de impulsos, interpretação de ameaças e avaliação das consequências dos próprios atos. Esses achados ajudam a compreender por que esses indivíduos oscilam entre comportamentos intensamente emocionais e atitudes frias, instrumentais e manipulativas.

Meta-análises publicadas em bases científicas como a SciELO Brasil apontam redução da atividade do córtex orbitofrontal e ventromedial em indivíduos com traços antissociais, associada à diminuição da resposta empática e à dificuldade de internalização de normas sociais. Em paralelo, pacientes com características borderline demonstram hiperatividade da amígdala e do sistema límbico, o que se traduz em hipersensibilidade emocional e respostas desproporcionais a estímulos interpessoais.

Quando essas duas configurações coexistem, observa-se um padrão paradoxal: o indivíduo pode perceber o sofrimento do outro, mas não conseguir modulá-lo internamente, alternando entre identificação emocional intensa e exploração instrumental. A presença de sintomas psicóticos adiciona outro nível de complexidade, uma vez que delírios persecutórios e distorções da realidade reforçam comportamentos defensivos e tentativas compulsivas de controle.

Do ponto de vista clínico, esses dados reforçam a necessidade de abandonar interpretações morais ou voluntaristas do comportamento. A manipulação não deve ser compreendida apenas como má-fé, mas como expressão de circuitos neurais disfuncionais moldados por genética, experiências traumáticas precoces e contextos ambientais adversos. Essa compreensão fundamenta abordagens integradas, como as descritas em https://psicologo-borderline.online/, que articulam psicoterapia especializada e avaliação psiquiátrica contínua.

Trauma precoce, apego desorganizado e impacto cerebral

Dados científicos consistentes demonstram que experiências traumáticas precoces exercem impacto profundo sobre o neurodesenvolvimento, especialmente quando ocorrem em contextos de apego instável ou desorganizado. Crianças expostas a negligência emocional, abuso físico ou psicológico apresentam maior risco de desenvolver alterações duradouras nos sistemas de resposta ao estresse, como o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). A hiperativação crônica desse eixo contribui para estados persistentes de hipervigilância, impulsividade e dificuldade de autorregulação.

Estudos longitudinais conduzidos por instituições ligadas ao Ministério da Saúde indicam que adultos com histórico de trauma complexo na infância apresentam maior prevalência de transtornos de personalidade, sintomas dissociativos e episódios psicóticos transitórios. Esses achados ajudam a compreender por que muitos pacientes que não se enquadram em diagnósticos fechados carregam narrativas de abandono, violência e instabilidade familiar.

O apego desorganizado, descrito originalmente por Mary Main, é particularmente relevante nesses quadros. Ele se caracteriza pela ausência de uma estratégia coerente para lidar com figuras de cuidado, levando a padrões relacionais marcados por aproximação e rejeição simultâneas. Na vida adulta, isso se traduz em vínculos intensos, caóticos e permeados por controle, manipulação e medo extremo de abandono.

Do ponto de vista neurobiológico, o trauma interfere na integração entre sistemas emocionais e cognitivos, dificultando a simbolização da experiência e favorecendo atuações comportamentais. A clínica desses pacientes exige, portanto, uma abordagem que reconheça o trauma como eixo central, evitando interpretações reducionistas e intervenções excessivamente confrontativas, que tendem a intensificar a desorganização psíquica.

Psicose, dissociação e confusão diagnóstica baseada em evidências

A distinção entre fenômenos psicóticos e dissociativos permanece um dos maiores desafios na prática clínica contemporânea. Dados científicos indicam que pacientes com transtorno de personalidade borderline frequentemente apresentam sintomas psicóticos breves e reativos ao estresse, como ideias paranoides e distorções perceptivas. Esses episódios diferem da psicose clássica por sua natureza transitória e pela preservação parcial do juízo de realidade.

Entretanto, quando esses sintomas se combinam a traços antissociais e padrões manipulativos persistentes, a avaliação diagnóstica torna-se ainda mais complexa. Pesquisas mostram que a dissociação severa pode gerar estados de despersonalização e desrealização tão intensos que se confundem com psicose franca. Essa sobreposição contribui para diagnósticos inconsistentes e para a rotatividade de tratamentos ineficazes.

A literatura científica destaca a importância da avaliação longitudinal, em vez de diagnósticos baseados em recortes pontuais. Sintomas devem ser analisados em sua evolução temporal, contexto relacional e resposta às intervenções. Essa abordagem é essencial para evitar medicalização excessiva ou, inversamente, subtratamento de quadros psicóticos reais.

Do ponto de vista terapêutico, a integração entre psicólogo e psiquiatra é fundamental, especialmente em serviços especializados como os descritos em https://psicologo-borderline.online/psiquiatra/. A combinação de estabilização medicamentosa e psicoterapia estruturada reduz riscos e amplia a capacidade do paciente de construir narrativas mais integradas sobre sua experiência.

Manipulação interpessoal sob a ótica da neurociência social

A neurociência social oferece contribuições relevantes para compreender a compulsão à manipulação observada nesses pacientes. Estudos demonstram que indivíduos com traços antissociais apresentam alterações em regiões cerebrais associadas à teoria da mente e à empatia cognitiva, como o giro temporal superior e o córtex pré-frontal medial. Isso resulta em capacidade preservada de compreender o funcionamento mental do outro, mas com comprometimento da empatia emocional.

Em pacientes com características borderline, essa capacidade cognitiva costuma coexistir com intensa reatividade emocional, produzindo comportamentos manipulativos impulsivos, muitas vezes seguidos de culpa e vergonha. Já nos quadros híbridos, observa-se uma oscilação entre manipulação instrumental fria e manipulação emocional caótica, o que confunde familiares e profissionais.

Dados empíricos indicam que a manipulação não é apenas um comportamento aprendido, mas também uma estratégia adaptativa disfuncional desenvolvida em contextos de sobrevivência psíquica. Indivíduos que cresceram em ambientes imprevisíveis aprenderam a controlar o outro como forma de reduzir a ansiedade e antecipar ameaças.

Reconhecer essa base neurocientífica não significa validar comportamentos abusivos, mas permite intervenções mais eficazes. Limites claros, consistentes e não punitivos, aliados a psicoterapia especializada, são fundamentais para reduzir a manipulação e promover maior responsabilidade relacional, como discutido em https://psicologo-borderline.online/psicologo-especialista-transtorno-personalidade-borderline/.

TPB e personalidade antissocial.