Avaliação e Gestão do Pedido de Assistência Médica à Morte em Pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline no Canadá

No futuro próximo, o Canadá passará a integrar o grupo de países como Luxemburgo, Bélgica, Países Baixos e Suíça, que permitem a Assistência Médica à Morte (MAiD, na sigla em inglês) para indivíduos cuja única condição médica subjacente são distúrbios mentais. Desde junho de 2016, a MAiD está disponível no Canadá; no entanto, a extensão da elegibilidade para incluir pessoas com distúrbios mentais foi adiada até 2027, principalmente devido às dificuldades em definir quando os distúrbios mentais são irremediáveis. A possibilidade de solicitação da MAiD por pacientes com transtorno de personalidade borderline (TPB) destaca-se como particularmente significativa, representando até 27% das solicitações.

A abordagem para avaliação e gestão desses pedidos é dividida em quatro fases principais, conforme delineado pelas diretrizes da Associação Psiquiátrica Holandesa. A primeira fase envolve o recebimento do pedido do paciente. Durante a segunda fase, realiza-se uma avaliação que inclui uma consulta com um especialista sobre o diagnóstico relevante. A terceira fase concentra-se na compreensão dos fatores psicológicos e sociais por trás do pedido. Por fim, a quarta fase aborda a implementação da decisão de avaliação, que pode incluir cuidados após uma recusa.

Este relatório enfatiza a necessidade de determinar de forma confiável a irremediabilidade do TPB, dada a escassez de informações sobre como realizar essas avaliações. Além dis realça-se a gestão do risco de suicídio para pacientes com TPB durante o processo de avaliação da MAiD. A experiência mostra que embora alguns pacientes possam retirar seus pedidos após validação de seu sofrimento, a determinação precisa de um transtorno irremediável continua sendo um desafio fundamental. Este documento busca fornecer uma estrutura que possa guiar os clínicos na preparação para essas complexas avaliações, garantindo que as decisões sobre a elegibilidade para a MAiD sejam tomadas de maneira justa e equitativa.

Continuando a discussão sobre a avaliação da irreversibilidade e o tratamento de transtorno de personalidade borderline (TPB), é essencial entender que o diagnóstico de um transtorno mental como o TPB ser considerado irreversível requer uma compreensão detalhada do prognóstico do paciente. Uma recente meta-análise sobre a evolução do TPB indicou que entre 50-70% dos pacientes alcançam uma remissão dos sintomas em algum ponto entre cinco e quinze anos de acompanhamento. Isso sugere que, especialmente nos estágios iniciais do transtorno, pode ser prematuro considerar a condição como irreversível.

Além disso, os fatores prognósticos para uma resposta ao tratamento variam, mas frequentemente se relacionam com capacidades pessoais e contextos de vida, como um QI mais alto, bom funcionamento vocacional prévio, e níveis mais altos de extroversão e cordialidade. Por outro lado, desfechos menos favoráveis estão associados a maior gravidade e cronicidade do transtorno, maior grau de comorbidade e histórico de adversidades na infância.

No que diz respeito à tomada de decisão dos pacientes, é crucial focar não apenas na capacidade, mas na qualidade das escolhas feitas pelos indivíduos com TPB. Estudos mostram que, embora possam ser competentes para tomar decisões, a instabilidade emocional frequentemente leva a escolhas precipitadas. Além disso, a recusa em tratamentos eficazes devido a estados emocionais negativos pode levantar questões sobre a elegibilidade de um paciente para MAiD. A tomada de decisão pode também ser influenciada por uma preferência por recompensas imediatas em detrimento de benefícios a longo prazo, refletindo desafios adicionais na avaliação de pedidos de MAiD por esses pacientes.

É imperativo que os avaliadores estejam cientes dessas dinâmicas ao considerar os pedidos de MAiD em pacientes com TPB. Devem ser empregados critérios estritos para definir quando um transtorno é verdadeiramente irreversível e quando um paciente é genuinamente incapaz de beneficiar-se de intervenções terapêuticas. Este entendimento profundo não apenas ajuda a salvaguardar contra decisões precipitadas que podem levar a uma avaliação equivocada da irreversibilidade, mas também enfatiza a necessidade de intervenções direcionadas que possam tratar eficazmente os aspectos mais problemáticos do TPB antes de considerar a assistência à morte como uma opção.

1. Fase de Consulta – Consciência dos Fatores Psicológicos e Sociais por Trás do Pedido Os clínicos e avaliadores de pacientes com TPB que solicitam MAiD devem ser capazes de formular uma compreensão psicológica das forças por trás do pedido. Reações de transferência e contratransferência são comuns ao trabalhar com pacientes com TPB, e a culpa, o ódio ou a impotência contratransferencial do clínico podem influenciar o pedido do paciente e o desejo por MAiD. Por exemplo, o psiquiatra do Sr. A pode ter adotado o desespero do paciente e se resignado ao seu pedido de MAiD. Uma formulação cuidadosa dos mecanismos psicológicos, quando um impasse terapêutico está influenciando o pedido de MAiD, pode sugerir outras vias de cuidado em vez de MAiD. Calati et al., em sua revisão sistemática sobre eutanásia e suicídio assistido em pacientes psiquiátricos, encontraram que uma formulação da influência da transferência-contratransferência raramente era realizada. Além disso, os clínicos devem entender que determinantes sociais e falta de acesso a cuidados de saúde mental baseados em evidências, informados sobre trauma e culturalmente seguros podem impulsionar pedidos de MAiD em pacientes com TPB.
2. Implementação da Fase de Decisão de Avaliação – ou Cuidado Após a Recusa: Avaliando e Gerenciando o Risco de Suicídio Os clínicos devem reconhecer que as avaliações de MAiD para pacientes com TPB podem precipitar uma crise suicida durante a avaliação ou quando negado o MAiD. Isenberg-Grzeda E et al. documentaram que tentativas de suicídio podem ser precipitadas quando os pacientes são considerados inelegíveis. Eles identificaram vários fatores de risco que são particularmente relevantes para pacientes com TPB, incluindo: histórico de comportamento suicida anterior, evidências de desesperança, processos de pensamento rígidos e inflexíveis, e o paciente mantendo expectativas irracionais sobre ser elegível para MAiD. Verhofstadt et al. encontraram, em seu estudo qualitativo sobre adultos com condições psiquiátricas, que, independentemente do status de seu pedido, alguns indivíduos mantinham o suicídio como um Plano B para si mesmos se seus pedidos fossem recusados. Para outros, o suicídio permanecia como seu plano A devido à crescente descrença de que MAiD era um meio digno e capacitador de morrer. O clínico de pacientes com TPB solicitando MAiD deve continuar a monitorar o risco dos pacientes durante e após o processo de avaliação. Isenberg-Grzeda et al. forneceram recomendações úteis para gerenciar pedidos de MAiD de pacientes em risco de suicídio. Várias de suas recomendações são particularmente relevantes ao gerenciar pacientes com TPB. Como indicado, o clínico deve entender e gerenciar as expectativas do paciente sobre o processo de avaliação de MAiD. A continuidade dos cuidados deve ser priorizada, garantindo que o paciente tenha um plano de segurança e fornecendo passagens cuidadosas entre o clínico que encaminha e os avaliadores. Se o avaliador adotou uma abordagem de duas vias (significando avaliar a elegibilidade para MAiD e sugerir abordagens de cuidado para aliviar o sofrimento), então o clínico deve apoiar a esperança do paciente para o futuro, reforçando as novas vias de cuidado ou lembrando aos pacientes inelegíveis que sua elegibilidade pode ser revisitada no futuro.

3. Conclusões e Próximos Passos Quando o MAiD estiver disponível para pessoas com MD-SUMC, espera-se que pacientes com TPB constituam uma proporção significativa dos indivíduos que solicitem MAiD. Os clínicos devem estar informados sobre as avaliações de elegibilidade e como gerenciar eficaz e seguramente os pacientes durante e após o processo de avaliação. Esta perspectiva é fornecida para esclarecer definições funcionais de irremediabilidade ou resistência ao tratamento no contexto do MAiD para pacientes com TPB. Nossa intenção é orientar os clínicos que trabalham com pacientes com TPB solicitando MAiD, e esperamos que pesquisas futuras possam testar, revisar e refinar essas recomendações.