09 de Maio de 2024

Marcelo Paschoal Pizzut

O suicídio em pacientes com transtorno de personalidade borderline (TPB) é crônico. É importante distinguir esses pacientes daqueles com transtornos de humor clássicos, que só apresentam tendências suicidas quando estão com depressão aguda.

O suicídio é uma característica definidora do transtorno de personalidade borderline (TPB). Ele também é a característica que gera mais ansiedade entre aqueles que tratam pacientes com este transtorno. É raro encontrar pacientes com TPB que nunca tenham apresentado comportamento suicida. Conforme descrito no critério 5 do DSM-IV-TR, esses pacientes são caracterizados por “comportamento suicida recorrente, gestos ou ameaças, ou comportamento automutilante.” Ideias e ameaças suicidas são onipresentes, e a maioria dos pacientes faz várias tentativas de suicídio. O suicídio em pacientes com TPB é crônico e pode continuar por longos períodos (meses a anos). Essa característica ajuda a distinguir os pacientes com TPB daqueles com transtornos de humor clássicos, que são suicidas apenas quando estão com depressão aguda. Embora o TPB frequentemente comece com tentativas de suicídio repetitivas a partir da adolescência e continue na idade adulta jovem, esses comportamentos tendem a diminuir com o tempo. Os pensamentos suicidas variam em intensidade ao longo do tempo, aumentando quando a vida é estressante e diminuindo quando não é.

O suicídio em pacientes com TPB está associado a traços de instabilidade afetiva. Em vez de depressão ou mania contínua, durando semanas a meses, as rápidas mudanças de humor do TPB ocorrem em resposta a eventos da vida. A qualidade única desses sintomas é demonstrada pela falha do humor no TPB em responder consistentemente aos antidepressivos. As ações suicidas também estão associadas a traços de personalidade impulsivos. Soloff e associados relataram uma média de 3 tentativas ao longo da vida em pacientes com TPB, e a frequência das tentativas estava relacionada aos níveis de impulsividade.

Suicídio Consumado no TPB
Estudos de acompanhamento naturalísticos de longo prazo, com uma exceção, mostraram que cerca de 10% dos pacientes com TPB acabam cometendo suicídio e que cerca de 90% não o fazem. Embora dois estudos prospectivos recentes relatem taxas de suicídio próximas a 4%, esses resultados podem estar limitados a coortes que foram consistentemente aderentes ao tratamento.

Um dos achados mais interessantes que surgiu da pesquisa de acompanhamento de longo prazo no TPB é a idade em que os suicídios consumados ocorrem. Ameaças e tentativas atingem o auge no início do curso do TPB, quando os pacientes estão em seus 20 anos, mas o suicídio consumado ocorre muito mais tarde. Portanto, os pacientes com TPB geralmente não se matam no momento em que mais alarmam os terapeutas, mas sim posteriormente, geralmente se não conseguirem se recuperar. Em um estudo de acompanhamento, a média de idade dos pacientes que completaram o suicídio foi de 30 anos, enquanto em outro, foi de 37 (SD, ± 10). Os clínicos também devem ter em mente que, uma vez que o suicídio consumado é raro em relação às tentativas, é quase impossível prever o suicídio em casos individuais.

O Significado do Suicídio no TPB
No TPB, o comportamento suicida mais típico é uma overdose de comprimidos, ocorrendo em um contexto interpessoal. Essas overdoses geralmente carregam uma mensagem, às vezes para um amante e outras vezes para um terapeuta. Os pacientes com TPB também tendem a cortar repetidamente os pulsos e/ou realizar outras ações para se ferir. No entanto, a automutilação não é um comportamento verdadeiramente suicida. Normalmente, consiste em cortes superficiais nos pulsos e braços, e os pacientes relatam que isso funciona para proporcionar uma regulação de curto prazo de intensos afetos disfóricos. A automutilação pode se assemelhar a um comportamento viciante.

Ideias e ações suicidas em pacientes com TPB desempenham várias funções. A primeira é fornecer um senso de controle. Se não se pode dominar a própria vida, ao menos se pode escolher morrer ou ameaçar morrer. A segunda é oferecer uma opção reconfortante de escapar da dor e do sofrimento. A terceira é comunicar angústia. Pacientes com TPB não esperam ser facilmente ouvidos por outros e muitas vezes sentem que precisam demonstrar a profundidade de seu sofrimento de maneira concreta.

Gerenciamento do Suicídio Crônico
Pacientes borderline tendem a ser impopulares entre os terapeutas porque sua tendência ao suicídio é assustadora. Os terapeutas podem estar preocupados com a ameaça de litígio se um suicídio ocorrer. No entanto, em pacientes com TPB, o suicídio “faz parte do quadro” e deve ser visto como outro tipo de problema, assim como a psicose.

O principal ponto a ser lembrado é não aplicar estratégias de gerenciamento projetadas para tendências suicidas agudas nas crônicas. Intervenções ativas projetadas para prevenir o suicídio tendem a ser contraproducentes em pacientes com TPB, pois reforçam os próprios comportamentos que pretendem tratar. A maioria dos especialistas em TPB aconselha os terapeutas a tolerarem a tendência ao suicídio e a se concentrarem nos problemas que a causam. Kernberg recomenda que os terapeutas informem os pacientes e suas famílias que não podem se responsabilizar ou, em última análise, impedir o suicídio consumado. Maltsberger argumenta que é preciso aceitar um risco calculado para tratar efetivamente os pacientes com TPB.

Muitos acreditam que, se possível, a hospitalização deve ser evitada. Linehan vê a hospitalização como interferindo no tratamento eficaz e só está disposto a tolerar uma estadia noturna no hospital. Livesley aconselha manter a hospitalização rara. Dawson e MacMillan sugerem que a hospitalização quase nunca deve ser usada para pacientes com TPB. Gunderson, embora não exclua a admissão, tenta evitá-la informando aos pacientes que ela não será útil. A diretriz da Associação Psiquiátrica Americana para o tratamento do transtorno de personalidade borderline representa um consenso do comitê e adota um ponto de vista diferente. A diretriz (página 8) afirma: “Quando a segurança do paciente é considerada um risco sério, a hospitalização pode ser indicada.” No entanto, não há evidências de que tais intervenções realmente aumentem a segurança ou reduzam a mortalidade. Além disso, quando a tendência ao suicídio é crônica, a hospitalização tende a se tornar recorrente. Portanto, enquanto a admissão ao hospital pode proporcionar alívio temporário, a maioria dos pacientes continua a ter ideias suicidas após a alta. A hospitalização também pode ser prejudicial quando internações recorrentes desorganizam a vida do paciente. Há uma boa alternativa baseada em evidências. Ensaios clínicos de tratamento ambulatorial apoiam seu uso para pacientes com TPB em crise. Os hospitais-dia têm as vantagens de tratamento intensivo por uma equipe experiente sem as desvantagens de uma internação completa.

A maioria dos pacientes com TPB é tratada como paciente ambulatorial com psicoterapia. É comum também usar farmacoterapia como adjuvante para reduzir a impulsividade, mas não há evidências de que os medicamentos possam prevenir o suicídio. O segredo para a psicoterapia eficaz no TPB pode ser abordar as questões de vida que fazem os pacientes considerar acabar com suas vidas, ao invés de realizar tentativas intermináveis de prevenir o suicídio. A terapia comportamental dialética (TCD) é um método eficaz para reduzir os níveis de comportamento parasuicida. A TCD usa estratégias específicas para gerenciar o suicídio: os terapeutas conduzem uma análise comportamental na qual validam a angústia por trás das ideias suicidas, identificam os problemas que levam a essa angústia e trabalham para desenvolver soluções alternativas para esses problemas. Em vez de reforçar o comportamento suicida por meio do aumento do contato do terapeuta, a TCD oferece treinamento breve por meio de contato telefônico quando os pacientes comunicam pensamentos, mas fornece reforço negativo (perda temporária de sessões) para ações suicidas. Recentemente, várias outras formas promissoras de terapia, incluindo tratamento baseado em mentalização, terapia focada em transferência e terapia de esquemas, passaram por ensaios clínicos. O comportamento suicida no TPB diminui quando os pacientes obtêm um trabalho significativo e estabelecem uma rede de relacionamentos. Os estudos de acompanhamento de longo prazo revisados acima mostram que a maioria dos pacientes recuperados está trabalhando, cerca de metade consegue algum tipo de relacionamento estável e cerca de um quarto cria filhos, embora a pesquisa formal não tenha determinado se a prole de pacientes com TPB também está em risco.

Conclusões
O gerenciamento do suicídio em pacientes com TPB é uma fonte de ansiedade. No entanto, o medo não precisa paralisar os terapeutas ou levá-los a evitar esses pacientes. A pesquisa sugere que a maioria das pessoas com TPB melhora com o tempo, e que pacientes em crise não estão em alto risco de suicídio consumado. O foco da terapia deve ser na resolução de problemas e no funcionamento aprimorado, com o objetivo final de apoiar razões para viver.