Autor: Marcelo Paschoal Pizzut, Psicólogo, especialista em TPB

O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) foi introduzido no DSM-III em 1980. Desde o DSM-III até o DSM-5, não ocorreram mudanças significativas em seus critérios definidores. O transtorno é caracterizado pela instabilidade da autoimagem, das relações interpessoais e dos afetos. Sintomas adicionais incluem impulsividade, raiva intensa, sentimentos de vazio, medos intensos de abandono, comportamento suicida ou de automutilação e ideias paranoicas relacionadas ao estresse ou sintomas dissociativos graves. Há evidências de que o TPB pode ser diagnosticado de forma confiável e diferenciado de outros transtornos mentais através de entrevistas semi-estruturadas. O transtorno está associado a um prejuízo funcional considerável, uso intensivo de tratamento e altos custos sociais. O risco de automutilação e suicídio é elevado. Na população adulta geral, a prevalência ao longo da vida do TPB é relatada entre 0,7 a 2,7%, enquanto sua prevalência é de cerca de 12% em serviços psiquiátricos ambulatoriais e 22% em internações psiquiátricas. O TPB está significativamente associado a outros transtornos mentais, incluindo transtornos depressivos, transtornos de uso de substâncias, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno bipolar, bulimia nervosa e outros transtornos de personalidade. Há evidências convincentes que sugerem que a interação entre fatores genéticos e experiências adversas na infância desempenha um papel central na etiologia do TPB. Apesar de pesquisas consideráveis, os fundamentos neurobiológicos do transtorno ainda precisam ser esclarecidos. A psicoterapia é o tratamento de escolha para o TPB. Várias abordagens foram empiricamente apoiadas em ensaios controlados randomizados, incluindo terapia comportamental dialética, terapia baseada na mentalização, terapia focada na transferência e terapia de esquema. Nenhuma abordagem se mostrou superior às outras. Comparado ao tratamento usual, a psicoterapia mostrou ser mais eficaz, com tamanhos de efeito entre 0,50 e 0,65 em relação à severidade dos sintomas centrais do TPB. No entanto, quase metade dos pacientes não responde suficientemente à psicoterapia, e mais pesquisas nesta área são necessárias. Não está claro se alguns pacientes podem se beneficiar mais de uma abordagem psicoterapêutica do que de outras. Não há evidências consistentes que mostrem que qualquer medicação psicoativa seja eficaz para as características centrais do TPB. Para sintomas comórbidos de ansiedade ou depressão graves ou características psicóticas, a farmacoterapia pode ser útil. O diagnóstico e tratamento precoces do TPB podem reduzir o sofrimento individual e os custos sociais. No entanto, são necessários mais estudos de alta qualidade, tanto em adolescentes quanto em adultos. Esta revisão oferece uma atualização abrangente sobre o diagnóstico e caracterização clínica do TPB, fatores de risco, neurobiologia, cognição e manejo. Ela também discute as controvérsias atuais sobre o transtorno e destaca as áreas nas quais mais pesquisas são necessárias.

Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline, psicoterapia, terapia comportamental dialética, terapia baseada na mentalização, terapia focada na transferência, terapia de esquema, comportamento suicida, experiências adversas na infância, neurobiologia, cognição social.

O termo “borderline” foi introduzido na literatura psiquiátrica por Stern e Knight, para identificar um grupo de pacientes com um nível de funcionamento situado entre neuroses e distúrbios esquizofrênicos. Este grupo de pacientes não estava bem definido. Um progresso importante ocorreu com a introdução do conceito de organização de personalidade borderline por Kernberg, marcado pelo uso de mecanismos de defesa primitivos, como cisão ou identificação projetiva, difusão de identidade (oscilação entre tudo-bom e tudo-mau) e relações objetais gravemente perturbadas. O teste de realidade era amplamente intacto, diferenciando indivíduos com organização de personalidade borderline de pacientes psicóticos. Outra contribuição precoce foi fornecida por Grinker et al., que identificaram empiricamente quatro características da “síndrome borderline”: raiva, relações íntimas prejudicadas, problemas de identidade e solidão depressiva.

Em 1980, o TPB foi introduzido no DSM-III, com base em um estudo de Spitzer et al., que se baseou tanto na pesquisa de Gunderson e colegas quanto no conceito de organização de personalidade borderline de Kernberg, incluindo problemas específicos de identidade e relacionamentos interpessoais caracterizados por mudanças súbitas de um extremo para outro (por exemplo, de tudo-bom para tudo-mau ou vice-versa). Esta pesquisa inicial mostrou que o TPB poderia ser discriminado com precisão suficiente tanto da esquizofrenia quanto da depressão (neurótica), bem como de outros transtornos de personalidade.

Nas mais de quatro décadas seguintes, uma infinidade de pesquisas foi realizada sobre o TPB, muito mais do que em qualquer outro transtorno de personalidade. Essas pesquisas focaram no diagnóstico do TPB, sua etiologia (incluindo genética, neurobiologia e interações entre genética/neurobiologia e experiências adversas na infância), epidemiologia, curso e prognóstico, cognição e a eficácia de farmacoterapias e psicoterapias.

A etiologia do TPB é multifatorial, envolvendo uma complexa interação de fatores genéticos e ambientais. Pesquisas apontam para uma predisposição genética ao transtorno, mas também enfatizam a importância de experiências adversas na infância, como abuso e negligência, na sua formação. O TPB é frequentemente acompanhado por outros transtornos psiquiátricos, o que pode complicar o diagnóstico e tratamento.

No que se refere ao tratamento, diversas modalidades de psicoterapia demonstraram eficácia. A terapia comportamental dialética, por exemplo, é especialmente projetada para o TPB, enfatizando a regulação emocional e o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento. Outras abordagens, como a terapia baseada na mentalização e a terapia focada na transferência, também mostraram resultados promissores. A farmacoterapia pode ser usada para tratar sintomas específicos, mas não existe medicação aprovada especificamente para o TPB.

O prognóstico do TPB varia. Embora muitos pacientes experimentem melhora significativa com o tratamento, outros continuam a lutar com os sintomas ao longo da vida. A intervenção precoce e o tratamento contínuo são cruciais para melhorar os resultados a longo prazo.

Esta revisão destaca a necessidade de mais pesquisas, especialmente em áreas como a neurobiologia do TPB, para melhor entender suas causas e desenvolver tratamentos mais eficazes. Além disso, a revisão aponta para a necessidade de abordagens de tratamento individualizadas, dada a variabilidade na resposta dos pacientes às diferentes modalidades de terapia. As controvérsias atuais, como a classificação e o diagnóstico do TPB, também são áreas importantes para futuras pesquisas.